보중익기탕의 임상학적 고찰

* '보중익기탕'은 사군자나 육군자탕보다 심한 기허발열증, 소화기계 기능저하증, 내장평활근 무력증 등에 사용한다. 

각 질환의 증상별로 살펴보는 단계적 방제감별법

 

‘보기’는 ‘저하된 인체의 기능을 향상시킨다’는 의미다. 주로 비기허와 폐기허를 목표로 삼는데, ‘보중’은 중초, 즉 ‘비위의 기능을 북돋운다’는 뜻이다.

‘보중익기탕’은 폐기허보다 비기허 증상인 비기허, 비기하함(중기하함), 비불통혈 가운데, 소화기계 일반의 기능 저하로 인한 ‘내장평활근 하수’에 적용한다. ‘보기’의 개념에서 폐기허가 상정된다면, ‘보중익기탕’도 결국 폐기허 치료에 도움이 된다.

비기허가 폐기허에도 전이된다는 모병급자와 정신적인 문제가 소화기계에 영향을 준다는 목승토의 전이는 차치되고, 보중익기탕이 일차적, 이차적, 그리고 삼차적 이해로 설명되며, 이 방제의 주된 목표인 중기하함의 기전이 이해되어 임상에 보다 유용하게 적용될 것이다.

 

▲보중익기탕의 목표

보중익기탕은 기허발열을 치료하기 위한 초기 목적에서 내장하수로 확대되었다. 이 방제는 이동원 선생의 ⟪내외상변혹론 內外傷辯惑論⟫과 ⟪비위론 脾胃論⟫에 각각 그 근거를 두고 있다.

방제를 만든 이유는 건비익기하여 중기하함을 개선함으로써 음화(陰火, 내상발열=기허발열)를 치료하기 위해서다. 그런데 비기허 치료의 초기엔 ‘사군자탕’이, 비기허로 습이 정체되면 ‘육군자탕’이 각각 사용된다.

이에 비해 보중익기탕의 초기 목표는 비기허로 인한 기허발열을 제거하기 위한 것이었다. 그 후 초기 목표에 부가되어 비기허 증상이 더욱 진전된 기허하함증에 보중익기탕이 사용될 수 있다는 것이 후대의 설명이다.

이 증상의 단계를 발병의 경과 진단으로 본다면, 보중익기탕은 전자의 두 방제보다는, 비위기허증과 기허발열증이 있는 증상이 더 심한 중기하함에 사용되어 초기 방제의 의미가 세분화되고 방제 감별이 명확해졌다.

 

▲단계적 방제 감별(변증)

이러한 방제 감별에서 각 방제의 다른 이름은 사군자탕은 ‘건비익기탕’ 또는 ‘익기탕’, 육군자탕은 ‘건비화담탕’ 또는 반하와 진피가 배합되었다는 의미에서 ‘진하익기탕’이다.

보중익기탕은 ‘의왕탕’으로 불리는데, 이는 비불통혈을 제외한 비기허에 사용하면 전반적인 비기허가 개선된다는 의미다.

사군자탕을 구성하는 약초는 인삼, 백출, 복령, 감초이 기본방이다. 육군자탕은 사군자탕에 습을 제거하는 반하, 진피가 첨가된 것이며, 보중익기탕은 황기, 인삼, 당귀, 시호, 승마를 가한 것이다.

각 구성 약물에 대한 약능과 약리는 차치하고, 방제에 따라 사군탕에서 약초가 가감되고 있음을 근거로 한다면 각 방제의 별명이 오히려 방제 감별에 적합한 것으로 고려된다.

단계적 방제 감별에서 이진탕은 조습화담에 적용되어 담의 발생에 의한 오심구토, 담음 제거에, 사군탕은 식욕부진, 심하비(명치부위의 불쾌감), 위무력증에 각각 사용되기 때문이다.

또한 육군자탕은 비의 기능을 개선하고 담을 없앤다는 의미에서 건비화담 증상에, 보중익기탕은 비기허가 악화되어 황기, 시호와 승마로써 익기승양 되는 증상에 각각 처방한다.

 

▲각 방제별 특징

‘비(脾)’는 소화기계 일반으로 파악되며 중기는 소화흡수 기능이라 할 수 있다. 비기허는 위무력증이 관계되며 사군자탕이 처방한다.

분비된 위액이 소화기능 저하로 인하여 비정상적 체액이 되어 위에 정체(습)되면, 이를 제거하는 이진탕과 소화기능 개선 효과를 지닌 사군자탕이 합방된 육군자탕을 사용한다.

또한 위가 무력증에 노출되면 담즙 분비 부족, 위장 기능 저하로 소화 흡수 기능이 저하되어 영양부족 상태가 된다. 이 영양 흡수 불량(비기허, 중기허) 상태가 악화되면 근육에 영양이 공급되지 않는다.

그 결과 근육, 조직, 괄약근의 긴장이 이완되며, 내장평활근에 영양이 공급되지 않아 위장하수, 자궁하수, 탈항, 오랜 설사, 원기 저하 등 중증 근무력증(중기하함) 증상이 나타난다.

이 중기하함에 대하여 내장평활근 긴장을 개선, 회복시킨다는 의미에서 올리는 ‘승(昇)’, 끌어 올리는 ‘제(提)’를 사용, ‘승제(昇提)’, 또는 ‘승양’, ‘거함’으로 보중익기탕의 방제 감별을 설명했다.

보중익기탕의 방의에서 보중익기, 승양거함은 소화기계 일반의 무력증으로 인한 영양불량 상태로 초래된 내장평활근의 저하된 긴장력을 회복시킨다는 의미다.

그런데 보중익기는 내장하수증을 상정한 개념으로 사용했는데, 용어의 구성 의미를 분석한다면 전반이 원인, 후반이 결과를 의미한다.

이와 달리 양기를 올린다는 ‘승양’은 청양을 승양한다는 뜻이다. 이는 영양결핍으로 내장평활근의 하수 증상이 있으면 영양(청양)이 뇌에까지 오르지 못하므로 빈혈이 발생된 경우다.

그러므로 이 승양의 ‘양을 끌어올린다’는 의미는 영양(청양) 결핍으로 인한 뇌의 빈혈 증상을 해결한다는 목표다. ‘승양거함’은 원인과 결과가 아닌 병렬의 의미로서, 두 가지의 기전을 모두 설명한다.

결국 보중익기탕은 뇌빈혈, 전자의 두 방제보다는 증상이 더 심한 기허발열증, 소화기계 기능저하증, 내장평활근 무력증 등에 사용한다. 때문에 예부터 ‘의왕탕’이란 별명을 가졌던 것으로 추론된다.

창제 이론 및 약리, 효능, 임상 시 주의점

보중익기탕 창제의 초기 이론은 내상발열을 제거하기 위한 것이었다. 이를 위해 이동원 선생은 현재의 진단 개념과는 다른 음화, 곧 내상에 의한 여러 질병에서 나타나는 열증을 총칭하는 개념을 제시했다.

선생은 음화를 크게 세 종류로 나누었는데 복화(伏火), 심화, 습열 등이다.

복화(울열)는 양기가 상승되지 못하고 혈맥에 남아 열을 내는 것으로, 이 경우에 보중익기탕을 사용했다. 심화는 현대 한의학의 심 기능 항진의 뜻이 아니라 비기하함으로 인해 하초의 기가 상승되는 군화, 상화를 의미한다.

때문에 이는 신의 기능 항진으로 파악되며, 부신피질의 알데스테론과 부신수질의 카테콜아민의 항진으로, 여기에도 보중익기탕을 사용했다.

습열은 습이 열을 발생하는 경우로, 보중익기탕의 백출을 창출로 당귀를 목향을 바꾼 조중익기탕을 적용해 비정상적 체액의 정체를 개선했다.

 

▲구성 약초의 약능과 약리

보중익기탕을 구성하는 약초의 약능과 약리를 살펴보면, 황기, 인삼, 백출, 자감초, 당귀, 진피, 시호, 승마 등이다.

이 가운데 황기는 피부 분비선을 폐쇄하여 지한 및 과도한 발한을 억제하며, 소화기능을 개선하여 내장평활근 무력증을 완화시켜 내장하수에 효과적이다. 다만 황기와 유사한 ‘홍기는 수산 칼슘(calcium Oxalate)이 포함되어 있어 신장결석을 발생시키므로 약초 감별에 유의한다.

승마는 평활근 운동을 항진시키므로 자궁근의 흥분 작용, 심한 근무력증의 근육 장력을 강화한다. 이 약재는 ‘중기를 끌어올린다(승제)’고 하지만, 약능은 약하여 시호와 배합되면 내장평활근을 긴장시키는 작용이 훨씬 더 강해진다.

또한 승마가 황기와 병용되면 중증 근무력증의 근육 장력이 강화되고 내장평활근 무력의 개선이 강화된다.

시호는 담즙을 분비하여 소화기능을 북돋우고 승마와 함께 황기의 내장평활근 긴장을 강화한다.

 

▲벤스키의 맹점

벤스키(Bensky)는 중국 책을 번역한 탓인지 보중익기탕에 대한 이해와 설명이 일차적인 수준에 머물고 있으며 현대 의학적 이해는 맹점으로 남겨 두었다.

특히 그는 골격근과 내장평활근을 분리하여 설명하지 않았으며 근육과 사지의 무력증에 대하여 청양이 음액 속에 가라앉은 것으로 이해하지만, 청양과 그 기전에 대한 설명은 언급하지 않았다. 또한 뒤쪽에서 위하수, 자궁하수, 대장하수 등을 열거했지만, 이 역시 기전 설명이 없다.

이런 점은 영어권에서 방제 이해의 어려움과 임상 적용의 곤란이 대두되므로 현대 의학적 설명은 벤스키 교재를 능가하는 영어 및 한국어 교재 편찬의 실마리를 제공한다. 결국 정전을 파괴하는 것은 새로운 이론을 위한 생산적 파괴와 동일한 것이다.

 

▲임상의 주의점

보중익기탕의 현대 의학적 이해는 이 방제를 처방하는 데 더 많은 감별 증상과 주의점을 제시하고 있다.

기허발열증은 수술 후와 암 환자 증상에 많이 나타나므로 이에 대한 목표로 사용할 수 있다. 또 위하수, 자궁하수, 탈항, 이완성 변비, 중증 근무력증, 요실금, 만성설사, 불면증, 저혈압, 습관성 유산, 만성간염 등에도 적용된다.

이 방제를 사용함에 있어 유의해야 할 사항은 기허발열은 음허발열과 다르므로 음허화왕증, 실증인 간양상항, 기의 상충 등에는 사용할 수 없다. 황기, 승마, 시호는 평활근 긴장을 강화하므로 고혈압증과 천식 환자에게는 이 약초들의 사용은 유의해야 한다.

또한 시호와 승마는 체온저하가 유발되므로 주의할 필요가 있다.

황기는 열이 있으면 사용할 수 없다. 약능에서는 이 약초가 사용될 수 없는 열 증상이 ‘인삼처럼 화동(火動)’ 또는 ‘가슴에 기가 뭉쳤다’고 표현되어 있다.

땀샘은 해부학적으로는 교감신경 분포 영역이지만 콜린성 섬유이므로 아트로핀(atropine)에 의하여 그 분비가 현저히 감소 내지 억제되므로 피부 건조증이 나타난다.

황기가 땀샘 분비를 억제하는 작용(익기고표)은 아트로핀 성분 때문인지의 여부는 약물학의 생약 분석에서 밝혀져야 할 것이다. 다만 현재로서는 황기의 이뇨 작용으로 인하여 피부 배설이 억제되는 것으로 이해된다.

또한 황기에 의해 구강 건조와 갈증이 나타날 수 있다. 보중익기탕을 투여 후 관홍이 붉어지면 아트로핀에 의한 혈관확장을 의심해 볼 수 있다. 때문에 땀샘 분비 억제로 인한 체온 상승을 예방하기 위해서는 황기의 양을 줄이거나 시호와 승마를 늘리는 것이 좋다.

승마, 시호, 황기가 배합될 경우에는 혈압 상승 우려가 있으므로 주의를 거듭 요한다.

보중익기탕 창제의 초기 이론은 내상발열을 제거하기 위함이다. 이를 위해 이 동원 선생은 현재의 진단 개념과는 다른 음화, 곧 내상에 의한 여러 질병에서 나타나는 열증을 총칭하는 개념을 제시했다.

선생은 음화를 복화(伏火), 심의 화, 습열 등 크게 세 종류로 나누었는데, 모든 경우에 보중익기탕을 사용할 수 있다.

복화(울열)는 양기가 상승하지 못하고 혈맥에 남아 열을 내는 것이다.

심화는 현대 한의학의 심기능 항진이 아닌 ‘비기하함’으로 하초의 기가 상승되는 군화, 상화를 의미한다. 신의 기능 항진으로 파악되며, 부신피질의 알데스테론과 부신수질의 카테콜아민의 항진으로 이해된다.

습이 열을 발생하는 습열 상태에서는 조중익기탕(보중익기탕의 백출을 창출로 당귀를 목향을 바꾼 방제)이 적용되어 비정상적 체액의 정체를 개선하는 목표로 사용했다.

 

▲감온제열법

감온제열(甘溫除熱)은 ‘달고 따뜻한 약으로 열을 내린다’는 의미다. 이동원 선생은 달고 따뜻한 약(甘溫)인 자감초가 열을 내린다고 봤다. 이를 확대 해석하면 감온약인 황기, 인삼, 자감초로 체내의 열이 제거된다는 얘기다. 즉 내상발열(기허발열)을 목표로 한 것이다.

근거는 선생이 <상한론>의 소건중탕이 외감병에 의해 발생된 내열을 치료하기 위해 사용된 처방의 원리에 영감되어 내상병인 내열 치료에 응용한 것이다.

소건중탕은 외감병인상한을 잘못 치료하여 기혈이 소모되고 부족하여 동계가 발생된 증상이다.  또한 <금궤요략>에도 소건중탕이 나오는데, 이는 도한이 있는 신음허증을 의미한다.

그렇다면 음허증으로 악화되기 전의 기허발열 단계를 설정할 필요가 있는데, 선생은 이 단계에 착안한 것으로 보인다.

<상한론>에서 계지는 소화기계의 기능을 개선하고, 작약은 보혈하며, 이당은 소화기계를 따뜻하게 하여 소화기능을 돕는다.

소건중탕은 외감병으로 인한 음허열에 대하여 감온약의 보기약을 이용하여 영위를 조화시킨다는 의미다. 이동원 선생은 소건중탕의 이론에서 외감병에 의한 발열이 아니라 허증으로 인한 기능 항진으로, 주로 체온조절 기능인 순수 내상 발열에 응용하여 보중익기탕을 창제한 것이다. 그런데 감온제열은 기허발열을 조절한다는 의미이지, 실열이나 허열을 제거한다는 뜻이 아니므로 음허열의 전 단계인 음화로 설명됐다.

 

▲감한제열법

감온제열과 반대개념으로 ‘달고 찬 약으로 열을 내린다(甘寒以瀉其火)’는 이론이다. <내외상변혹론>에는 이에 입각해 황백을 배합했는데, 내상발열인 음화를 어떻게 이해하느냐에 따라 관점이 달라진다.

먼저 음화를 습열로 보는 것은 남경 중의대의 관점이다. 남경대 학파는 음화를 습열로 보아 황백을 가하여 사용한다. 이 이론은 <비위론>에서 언급된 감한을 감온약과 고한약, 곧 자감초와 황백으로 보았다.

이는 <내외상변혹론>에 황백이 사용되었기 때문으로, 그 창방의 원리를 설명하는 입방본지(立方本指)에서는 가감법으로 부신의 기능 항진을 억제하는 방법으로 황백을 첨가하고 있다.

다음은 음화를 심화로 보는 북경 중의대 학파의 이론이 있다. 북경대 학파는 보중익기탕을 사용할 때 생감초를 첨가한다. 이는 자감초와 생감초를 병용하는 것인데, 고한을 감한약으로 이해하기 때문에 황백을 사용하지 않고 생감초를 사용한다.

 

▲황백 사용에 유의점

이동원 선생이 <내외상변혹론>에 황백을 사용한 것은 수화기제에 이론적 바탕을 둔 것으로 추론된다.

심화(내상발열=기허발열)를 군화, 상화로 보아 신의 화(부신피질, 수질 항진)가 발생되어 심화(내상발열)를 억제하지 못한 것으로 본 것이다. 그러므로 신화를 억제하기 위하여 황백을 사용한 것이다.

보중익기탕증은 소화 기능이 오래 동안 약화되어 영양섭취가 어렵고, 특히 내장평활근에 영양이 공급되지 않아 긴장이 이완된 중증 상태다.

이 경우, 실열에 사용하는 황백은 이미 만성 설사 증상이 배태된 환자의 대장 점액의 누실이 더 심하게 발생하게 만들 수 있다. 악화되면 대변실금이 나타나므로 극히 경계해야 한다. <비위론>에 황백이 가감되지 않고 현재의 구성 성분이 된 것은 이러한 점을 고려한 것이다.

또한 신의 화가 상승되는 증상을 억제하기 위해 감한약을 생감초가 아닌 자감초로 쓴 것은 노약자의 건강 상태를 고려한 방제이며 건강한 자의 실열에 대한 황백의 약능을 이해한 것이다.

생강, 대조, 감초 등의 배합엔 여러 주장이 있지만, 배합하는 것이 바람직하다. 대조와 감초가 근육 긴장을 완화시키나 주약에 비해 소량이고 본방의 입방 원리를 손상시킬 우려가 적다. 또한 대조와 생강을 동시에 사용하면 식욕이 늘고 소화가 좋아지므로 보중익기탕의 방제 원리에 더욱 적합하다.

 

▲내상발열 제거가 목표

보중익기탕의 기전은 부적당한 음식 습관, 과식, 육체적 피로, 만성 소모성 질환 등으로 위무력증이 발생되고 그 결과 소화흡수 불량증이 발현되었다. 

영양불량 상태는 내장평활근에 영양이 공급(淸陽不昇)되지 못하여 내장평활근 무력증이 나타나고, 결국 장기의 하수 증상인 위하수, 자궁하수, 대장하수 등이 생긴다. 보중익기탕은 이 증상에 적용한다.

그런데 이동원 선생은 영양불량 상태에서 나타나는 내상발열 제거를 목표로 했다. 내장평활근 하수에 대한 기전을 이해하는 것은 임상에서 방제를 처방하는데 감별이 정확하게 이루질 수 있도록 한다. 더구나 이 방제의 창제 원리를 이해하면, 교과서에서 설명되지 않는 중기하함의 기전이 명확해지며 새로운 방제에도 도움이 될 수 있다.

또한 벤스키(Bensky)는 물론 근원인 중국 책에서조차 없는 보중익기탕증의 기전을 다른 비기허증에 대한 처방과 함께 현대 의학적 기전을 명확히 밝혀 나가야 한다. 이는 미국 한의사가 앞으로 천착해야 할 과제다.

주세종 교수(사우스베일로 한의대)